To na ZUS spoczywa ciężar udowodnienia doręczenia wezwania

ZUS wydał 10 lipca 2024 r. decyzję o odmowie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 do 20 czerwca 2024 r., argumentując, że nie stawiłeś się na badanie wyznaczone na 13 czerwca. W wyniku niestawienia się, zaświadczenie lekarskie straciło ważność. Zainteresowany jednak uważa, że nie otrzymał wezwania na takie badanie i z tego powodu się na nie stawił. Czy w takiej sytuacji warto się odwołać?

POLECAMY: ZUS ma obowiązki doliczyć do emerytury staż ubezpieczeniowy, mimo nieopłaconych składek

Podstawy prawne dotyczące zasiłku chorobowego

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (ustawa zasiłkowa), zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Przysługuje on przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy, nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni.

Kontrola prawidłowości zaświadczeń lekarskich przez ZUS

W opisywanej sytuacji kluczowe znaczenie mają przepisy zawarte w art. 59 ustawy zasiłkowej. Ust. 1-3 tego artykułu wskazują, że prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli przez lekarzy orzeczników ZUS. W celu kontroli lekarz orzecznik może:

• przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu;
• skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS;
• zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego;
• zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Zawiadomienie o badaniu przez ZUS

ZUS ma możliwość wysłania zawiadomienia o badaniu listem zwykłym. Jednak w razie sporu to ZUS musi udowodnić, że zawiadomienie doręczył. W przypadku listu zwykłego jest to trudne, ponieważ ubezpieczony może twierdzić, że zawiadomienie do niego nie dotarło.

Zasady doręczania zawiadomień

Zgodnie z art. 59 ust. 5-5a ustawy zasiłkowej, ZUS zawiadamia ubezpieczonego o terminie badania przez lekarza orzecznika albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia wyników badań pomocniczych. Zawiadomienie zawiera informację o skutkach niestawienia się na badanie lub niedostarczenia wyników badań. Art. 59 ust. 6 stanowi, że w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia wyników badań zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po terminie badania.

Ustawa przewiduje kilka sposobów doręczenia zawiadomienia:

• przez profil informacyjny w systemie teleinformatycznym ZUS (PUE ZUS) oraz adres do doręczeń elektronicznych;
• przez operatora wyznaczonego z wykorzystaniem publicznej usługi hybrydowej;
• pocztą;
• przez swoich pracowników lub przez inne upoważnione osoby;
• przez pracodawcę.

Ciężar dowodu doręczenia zawiadomienia

W kontekście opisanej sytuacji pomocne będzie stanowisko zawarte w wyroku Sądu Rejonowego w Toruniu z 22 marca 2024 r., sygn. akt IV U 11/24. Sąd weryfikował decyzję ZUS o odmowie prawa do zasiłku chorobowego z uwagi na niestawienie się ubezpieczonego na badanie wyznaczone przez lekarza orzecznika ZUS. Zdaniem ZUS, brak stawiennictwa spowodował utratę ważności zaświadczenia lekarskiego, a w konsekwencji odmowę przyznania prawa do zasiłku chorobowego na sporny okres.

Wyrok Sądu Rejonowego w Toruniu

Sąd przyznał, że ZUS mógł przesłać zawiadomienie listem zwykłym priorytetowym, lecz podkreślił, że skuteczne doręczenie zawiadomienia jest warunkiem umożliwiającym ZUS wyciągnięcie konsekwencji z art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z art. 6 kodeksu cywilnego, ciężar dowodu prawidłowego zawiadomienia spoczywa na ZUS. Art. 71a ust. 2 ustawy systemowej stanowi, że w razie sporu ciężar dowodu doręczenia listem zwykłym pisma lub decyzji spoczywa na ZUS.

Wnioski z postępowania dowodowego

Sąd ustalił, że ZUS nie wykazał, iż prawidłowo doręczył zawiadomienie o terminie badania oraz że zawiadomienie zawierało pouczenie o konsekwencjach niestawiennictwa. Ubezpieczony zaprzeczył otrzymaniu zawiadomienia. W konsekwencji sąd uznał, że ZUS nie wywiązał się z obowiązków wynikających z art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej i nie miał podstaw do wyciągnięcia konsekwencji z art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej. W rezultacie sąd zmienił decyzję ZUS i przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za sporny okres.

Podsumowanie

W podanym stanie faktycznym postępowanie ZUS nie wydaje się być prawidłowe, skoro nie ma dowodu doręczenia zawiadomienia o terminie badania przez lekarza orzecznika ZUS, a ubezpieczony nie otrzymał takiej przesyłki. W tej sytuacji warto złożyć odwołanie do sądu, ponieważ istnieje duża szansa na pozytywne rozstrzygnięcie sprawy na korzyść ubezpieczonego, co potwierdza wyrok Sądu Rejonowego w Toruniu z 22 marca 2024 r.

Podstawa prawna

• art. 6 ust. 1, art. 8 ust. 1, art. 59 ustawy z 25 czerw ca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 2780)

• art. 71a ust. 1–2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2024 r., poz. 49)

• art. 6 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2023 t. poz. 1610; ost.zm. Dz.U. z 2024 r. poz. 653)